「ここふわガーゼケット」作成申し込みフォーム

アクセス頂き誠にありがとうございます。「名入れギフト　ココロコ」です。このページは「ここふわガーゼケットのお仕立て券」を使ってガーゼケット作成を依頼される方の専用フォームです。以下、ご入力をお願いいたします。

*は必須項目です
*お仕立て券のチケットナンバー（英字+12ケタ）をご記入ください※
ご注文者様の氏名※ 姓
名
ご注文者様のメールアドレス※
ご注文者様のご住所※ 〒-

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お届け先の氏名※ 姓名
お届け先様のご住所※ 〒-

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希望するガーゼケットのカラー
 ブルー ピンク
ガーゼケットに入れるお名前※
生年月日（西暦で記入してください。例：2017年11月5日）

年 月 日

出生時間（午前・午後を明記してください　例：午前5時2分）
出生体重（例：2865ｇ）
出生身長（例：50.7ｃｍ）
カスタマイズについて※
●以下A〜Dのカスタマイズをご希望の場合は、ご入力ください。（例　BとCの組み合わせ）

タイプA：中央の木を緑色に変える
タイプB：中央の木の葉っぱをカラフルにする
タイプC：名入れの文字を青色に変更
タイプD：漢字で名入れ（ふりがな対応可）
タオル制作開始後、途中の変更、修正はできかねます。※ 商品に入力する情報に間違いはありません。左記に内容に同意します。

ボタンを押すと確認画面に移動します